Способ хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков

Номер инновационного патента: 22347

Опубликовано: 15.03.2010

Автор: Федотовских Галина Васильевна

Скачать PDF файл.

Формула / Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при выполнении реконструктивных операций на желчевыводящих путях.
Способ хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков, включает выделение внепеченочных желчных протоков печени, выявление стриктуры внепеченочных желчных протоков, определение их состояния путем макроскопической оценки, иссечение рубцово-измененных тканей внепеченочных желчных протоков, проведение выделения тощей кишки по Ру, с последующим формированием гепатикоеюноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже, используя мобилизованный У-образный конец тощей кишки, при этом, после иссечения рубцово-измененных тканей внепеченочных желчных протоков осуществляют срочное интраоперационное гистологическое исследование иссеченных рубцово-измененных тканей внепеченочных желчных протоков, которое проводят во время выделения тощей кишки по Ру, и при обнаружении после морфологического исследования в иссеченной ткани диффузного воспалительного процесса, начальных проявлении развития грубоволокнистой соединительной ткани выполняют бескаркасную гепатикоеюностомию, при обнаружении после морфологического исследования в иссеченной ткани избыточного разрастания грубоволокнистой соединительной ткани со сдавлением железистых, нервных и сосудистых элементов формируют гепатикоеюноанастомоз на сменном транспеченочном дренаже.
Способ позволяет усовершенствовать тактику хирургического вмешательства, а также в ряде случаев снизить травматичность операции, а также в будущем риск развития стенозирования гепатикоеюноанастомоза.

Текст

Смотреть все

(2009.01), 61 1/00 (2009.01), 61 27/00 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ макроскопической оценки, иссечение рубцовоизмененных тканей внепеченочных желчных протоков, проведение выделения тощей кишки по Ру,с последующим формированием гепатикоеюноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже,используя мобилизованный У-образный конец тощей кишки,при этом, после иссечения рубцово-измененных тканей внепеченочных желчных протоков осуществляют срочное интраоперационное гистологическое исследование иссеченных рубцовоизмененных тканей внепеченочных желчных протоков, которое проводят во время выделения тощей кишки по Ру, и при обнаружении после морфологического исследования в иссеченной ткани диффузного воспалительного процесса, начальных проявлении развития грубоволокнистой соединительной ткани выполняют бескаркасную гепатикоеюностомию, при обнаружении после морфологического исследования в иссеченной ткани избыточного разрастания грубоволокнистой соединительной ткани со сдавлением железистых,нервных и сосудистых элементов формируют гепатикоеюноанастомоз на сменном транспеченочном дренаже. Способ позволяет усовершенствовать тактику хирургического вмешательства, а также в ряде случаев снизить травматичность операции, а также в будущем риск развития стенозирования гепатикоеюноанастомоза.(72) Баймаханов Болатбек Бимендиевич Рамазанов Манас Ембергенович Сейсембаев Манас Ахметжарович Федотовских Галина Васильевна Енин Евгений Альбертович Самратов Тимур Уралович Токсанбаев Данияр Сапарович Ибекенов Онласын Тулегенович(73) Республиканское государственное казенное предприятие Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Гальперин Э.И. и др. Рубцовые стриктуры желчных протоков. - М. Медицина, 1982, с. 149 Петровский Б.В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков.(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при выполнении реконструктивных операций на желчевыводящих путях. Способ хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков, включает выделение внепеченочных желчных протоков печени,выявление стриктуры внепеченочных желчных протоков, определение их состояния путем 22347 Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано для лечения рубцовых стриктур желчных протоков. У 12-30 больных повреждения внепеченочных желчных протоков приводят к развитию их рубцовых стриктур или билиодигестивных анастомозов на фоне механической желтухи,холангита,билиарного цирроза печени,гипопротеинемии, гипокоагуляции. Известен способ хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков,включающий выделение внепеченочных желчных протоков печени, выявление места стриктуры внепеченочных желчных протоков, определение их состояния путем макроскопической оценки,иссечение рубцово-измененных тканей внепеченочных желчных протоков, проведение выделения тощей кишки по Ру и установку сменного транспеченочного дренажа и выполнением гепатикоеюностомии (Гальперин Э.И. и др. Рубцовые стриктуры желчных протоков. - М. Медицина. - 1982. - с.149 Петровский Б.В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков.-М. Медицина.- 1980. - с. 125). Недостатком способа является то, что степень развития рубцово-склеротических изменений в стенке внепеченочных желчных протоков во время хирургического вмешательства оценивают макроскопически,что снижает точность диагностики развития изменений, и не позволяет изменить ход оперативного вмешательства и осуществить в ряде случаях бескаркасное лечение без установки сменного транспеченочного дренажа,т.к. его установки является травматичной и усложняет проведение операции. Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков,использование которого позволяет усовершенствовать тактику хирургического вмешательства, а также в ряде случаев снизить травматичность операции, а также в будущем риск развития стенозирования гепатикоеюноанастомоза. Сущность изобретения состоит в том, что способе хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков, включающем выделение внепеченочных желчных протоков печени,выявление стриктуры внепеченочных желчных протоков, определение их состояния путем макроскопической оценки, иссечение рубцовоизмененных тканей внепеченочных желчных протоков, проведение выделения тощей кишки по Ру,с последующим формированием гепатикоеюноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже,используя мобилизованный У-образный конец тощей кишки,отличительной особенностью,согласно изобретению, является то, что после иссечения рубцово-измененных тканей внепеченочных желчных протоков осуществляют их срочное интраоперационное морфологическое исследование,которое проводят во время выделения тощей кишки 2 по Ру, и при обнаружении после морфологического исследования в иссеченной ткани диффузного воспалительного процесса, начальных проявлении развития грубоволокнистой соединительной ткани выполняют бескаркасную гепатикоеюностомию,при обнаружении после морфологического исследования в иссеченной ткани избыточного разрастания грубоволокнистой соединительной ткани со сдавлением железистых, нервных и сосудистых элементов формируют гепатикоеюноанастомоз на сменном транспеченочном дренаже. Способ осуществляют следующим образом. Под общим обезболиванием производят лапаротомию в правом подреберье. Тупым и острым путями рассекают спайки в подпеченочном пространстве, в области портальных ворот,освобождают висцеральную поверхность печени,выделяют внепеченочные желчные протоки,проводят выявление стриктуры внепеченочных желчных протоков и определение их состояния путем макроскопической оценки. После чего иссекают рубцово-измененные ткани внепеченочных желчных протоков, кусочки ткани размерами 24 мм, направляют на срочное интраоперационное морфологическое исследование. В этот период операции проводят выделение тощей кишки по Ру. Отступя на 30 см от связки Трейцара ее пересекают, на расстоянии 80 см накладывают межкишечный анастомоз коней в бок и мобилизуют У-образный конец тощей кишки,подводя его к месту выполнения гепатикоеюноанастомоза. При обнаружении после морфологического исследования в иссеченной ткани диффузного воспалительного процесса, начальных проявлении развития грубоволокнистой соединительной ткани выполняют бескаркасную гепатикоеюностомию путем сшивания мобилизованного У-образного конца тощей кишки с внепеченочным желчным протоком. При обнаружении после морфологического исследования в иссеченной ткани избыточного разрастания грубоволокнистой соединительной ткани со сдавлением железистых, нервных и сосудистых элементов с тенденцией распространения в проксимальном направлении формируют гепатикоеюноанастомоз на сменном транспеченочном дренаже,используя мобилизованный У-образный конец тощей кишки по Ру. Морфологическое исследование проводят следующим образом. Материал помещают в криостат, замораживают при температуре - 30 С в течение 3-4 минут. После чего, микротомным ножом производят разделение препарата толщиной в 5 мкм, затем срезы материала окрашивают гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ВанГизону. Микроскопию осуществляют на микроскопе 4000. Выявляют эпителиальный покров,воспаление, преобладание круглоклеточной или нейтрофильной инфильтрации, степени развития 22347 грубоволокнистой соединительной ткани и участков гиалиноза. Примеры выполнения способа. Пример 1. Больная А., 48 лет поступила в отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ННЦХ им. А.Н. Сызганова с жалобами на желтушность кожи, склер, умеренные боли в правом подреберье, периодическое повышение температуры тела до 37,5-38 С, темную мочу, обесцвеченный кал. Болеет в течение 3 месяцев. Ранее ей была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Через 2 недели после операции появились желтушность кожи,склер. Лечилась в инфекционной больнице с диагнозом вирусный гепатит. В биохимических анализах гипербилирубинемия, повышение содержания АЛТ щелочной фосфатазы На УЗИ - расширение внутрипеченочных протоков. При поступлении общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы желтушные. Пульс 82 уд/мин, артериальное давление 110/80 мм рт. ст., температура 37,2 С. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. В правом подреберье послеоперационный рубец. При пальпации - живот мягкий,умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Перитонеальных симптомов нет. Моча темная. Стул обесцвеченный.эр. - 5,13 Нв - 137 г/л лейк. - 12,3, п/я - 7,с/я - 55, эозинофилы - 0, моноциты - 6, лимфоциты 32, СОЭ - 26 м/час, ПИ - 93, время сверт. - 3 мин 25 сек. ОАМ белок-отр эпителий плоский - 2-3 в п/зр., лейк 3-4 эрит - 0-1 слизь, оксалаты. Биохимия общий белок - 77,5 г/л мочевина - 3,7 креатинин - 0,05 глюкоза - 4,4 кальций - 2,6 калий- 4,4 натрий - 144 АЛТ - 1,32- 0,67 общий билирубин - 83,8 мкмоль/л прямой билирубин 58,5 диастаза - 37,3. На УЗИ органов брюшной полости - диффузные изменения ткани печени, эктазия внутрипеченочных протоков, холедоха. Компьютерная томография органов брюшной полости состояние после холецистэктомии,дилатация внутри- и внепеченочных желчных протоков, гепатомегалия, хронический панкреатит. Клинический диагноз постхолецистэктомический синдром,высокая рубцовая стриктура гепатикохоледоха, холангит,механическая желтуха. Проведено оперативное вмешательство с использованием предлагаемого способа Разрезом по Федорову,с иссечением старого послеоперационного рубца, послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии в подпеченочном пространстве, в брюшной полости - массивный спаечный процесс, спайки тупым и острым путями рассечены,разъединены. Печень несколько увеличена, застойная, с сероватыми прожилками. В рубцах были выделены гепатодуоденальная связка,гепатикохоледох был пунктирован, получена густая желчь, темно-зеленого цвета с гнойными хлопьями. Отверстие в гепатикохоледохе расширено, при инструментальной ревизии - правые, левые печеночные протоки проходимы, дистально - в двенадцатиперстную кишку проходимости нет. Уровень 1 по классификации Гальперина (2002). Проведено иссечение рубцово-измененных тканей стенки гепатикохоледоха, кусочки ткани размерами 24 мм, направлены на срочное интраоперационное морфологическое исследование. Морфологическое заключение в иссеченной ткани обнаружено развитие диффузного воспалительного процесса и начальные проявления развития грубоволокнистой соединительной ткани. Учитывая эти данные, пациентке был наложен бескаркасный гепатикоеюноанастомоз. От связки Трейца на 30 см выделена тощая кишка,мобилизована петля тонкой кишки выделенной по Ру, на расстоянии 80 см наложен тонкокишечный анастомоз конец в бок. Позадиободочно был проведен сформированный У-образный конец тонкой кишки и выполнен бескаркасный гепатикоеюноанастомоз конец в бок путем наложения узловых швов (пролен 5/0). Больная получала антибактериальную,дезинтоксикационную, симптоматическую терапию,обезболивающие, спазмолитики. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 9 сутки после операции. Больная осмотрена через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет. На УЗИ - внутрипеченочные протоки не расширены. На МРХПГвыявлены нерасширенные печеночные протоки,и функционирующий гепатикоеюноанастомоз. Пример 2. Больная О., 44 года, поступила в отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ННЦХ им. А.Н. Сызганова с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, с наличием наружного желчного свища. Из анамнеза 7 месяцев тому назад перенесла холецистэктомию. В послеоперационном периоде появились желтуха, явления холангита. Через 8 дней после операции произведена релапаротомия, дренирование холедоха. Через 2 суток после релапаротомии на фистулохолангиографии обнаружено повреждение холедоха. В этот же день выполнили ререлапаротомию и наружное дренирование холедоха Через 3 месяца после стабилизации состояния больная направлена в ННЦХ им. А.Н. Сызганова для реконструктивной операции на желчных путях. При поступлении состояние ближе к средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 74 уд/мин. АД - 110/70. Язык влажный. Живот мягкий,умеренно болезненный в правом подреберье. Перитониальных симптомов нет. В правом подреберье имеется дренажная трубка- 15 мм/час. ОАМ количество - 60,0 прозрачность мутная, плотность - 1025, реакция - кислая, белок 30,2 мг/л, пл. эпит -.3-4-5 в п/зр, перех эп - 0-1-3 в п/зр, лейк - 3-4-5 в п/зр, эрит - 0-1-2 в п/зр, слизь ,бактерии - , оксалаты . Биохимия общий белок - 74,1 г/л, мочевина - 4,7, креатинин - 0,04,глюкоза - 4,4 ммоль/л, кальций - 2,2, калий - 3,8,натрий - 139 АЛТ - 0,88- 0,72 общий билирубин - 13,4, диастаза - 91,8. На УЗИ диффузные изменения в ткани печени и поджелудочной железы,умеренная эктазия внутрипеченочных протоков. ЭКГ ритм синусовый, правильный. ЧСС 69 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Фистулохолангиография при введении контрастного вещества печеночные протоки заполнились полностью, Отмечен блок на уровне конфлюенса протоков, в холедох контраст не поступил. Клинический диагноз постхолецистэктомический синдром, высокая рубцовая стриктура гепатикохоледоха, наружный желчный свищ,холангит. Больной было произведено оперативное вмешательство по разработанному способу. При ревизии в подпеченочном пространстве выявлен выраженный спаечный процесс, к брюшине, воротам печени подпаяны петли тонкой кишки, желудок. Произведен энтеролиз. Печень несколько увеличена за счет обеих долей, обычного цвета, край закруглен. По ходу дренажа выделен гепатикохоледох, дренаж расположен в просвете левого долевого протока печени,удален. Повреждение внепеченочных желчных протоков расположено на уровне конфлюенса долевых протоков. По классификации Гальперина (2002) тип 0. Ткани протока на уровне повреждения утолщены,рубцово изменены. Края гепатикохоледоха были иссечены, направлены на срочное интраоперационное морфологическое исследование. Результаты морфологического исследования в тканях гепатикохоледоха найдено избыточное разрастание грубоволокнистой соединительной ткани со сдавлением железистых элементов и склерозированием стенки сосудов. При ревизии пуговчатыми зондами печеночные протоки были проходимы. Учитывая заключение морфологического исследования и в связи с высоким риском возникновения рестриктуры билиодигестивного соустья пациентке, произвели гепатикоеюностомию на сменном транспеченочном дренаже. От связки Трейца на 30 см была выделена тощая кишка, брыжейка мобилизована, тощая кишка пересечена, на расстоянии 80 см наложен тонкокишечный анастомоз конец в бок. Мобилизованный У-образный конец тонкой кишки по Ру проведен позадиободочно к воротам печени. 4 Атравматическими нитями (пролен 4/0) был наложен гепатикоеюноанастомоз на сменном транспеченочном дренаже. Для формирования сменного транспеченочного дренажа использовали зонд с оливой. Вначале зонд провели через долевой печеночный проток и сегментарные и субсегментарные печеночные протоки и вывели на диафрагмальную поверхность печени. После чего по выходу оливы зонда над диафрагмальной поверхностью печени на нее укрепили конец дренажной трубки, протягивая за зонд в сторону ворот печени дренажную трубка со множеством боковых отверстий (внутрипеченочная часть) установили в месте стриктуры внепеченочного желчного протока. Дистальный конец дренажной трубки вывели через гепатикоеюноанастомоз(между внепеченочным желчным протоком и мобилизованным У-образным концом тонкой кишки) для выполнения каркасной функции анастомоза, после чего через стенку тонкой кишки вывели в виде еюностомы на переднюю брюшную стенку. Проксимальный конец дренажной трубки в виде гепатостомы вывели на боковую поверхность брюшной стенки. После закрытия концов дренажа пассаж желчи проходил по гепатоеюноанастомозу в тонкую кишку. В послеоперационном периоде больной проводили антибактериальную,инфузионную,симптоматическую терапию,переливание плазмозамещающих растворов. Состояние больной улучшилось, температура тела нормализовалась. На контрольном УЗИ (14 сутки) - экссудата в брюшной полости нет. Больная выписана на амбулаторное лечение на 15 сутки после операции. Обратилась через 2 месяца. Беспокоили периодические атаки холангита, которые были купированы консервативными мероприятиями. Произведена замена сменного транспеченочного дренажа. За 2007-2008 гг. в ННЦХ им. А.Н. Сызганова произведены 8 таких реконструктивных операций,используя разработанный способ хирургического лечения, путем интраоперационного определения показаний к наложению различных типов гепатикоеюностомий при рубцовых стриктурах желчных протоков. Оценку эффективности способа осуществляли,изучая течение ближайшего послеоперационного периода, характер отделяемого из дренажных трубок,по показателям биохимического доследования крови и данным УЗИ,МРХПГ. Результаты комплексного исследования больных после реконструктивных операций при рубцовых стриктурах желчных протоков показали эффективность разработанного способа хирургического лечения. Способ позволяет усовершенствовать тактику хирургического вмешательства, а также в ряде случаев снизить травматичность операции, а также в будущем,риск развития стенозирования гепатикоеюноанастомоза. 22347 ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков,включающий выделение внепеченочных желчных протоков печени, выявление стриктуры внепеченочных желчных протоков, определение их состояния путем макроскопической оценки, иссечение рубцовоизмененных тканей внепеченочных желчных протоков, проведение выделения тощей кишки по Ру с последующим формированием гепатикоеюноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже,используя мобилизованный У-образный конец тощей кишки,отличающийся тем, что после иссечения рубцовоизмененных тканей внепеченочных желчных протоков осуществляют срочное интраоперационное морфологическое исследование иссеченных рубцово-измененных тканей внепеченочных желчных протоков,которое проводят во время выделения тощей кишки по Ру, и при обнаружении после морфологического исследования в иссеченной ткани диффузного воспалительного процесса, начальных проявлений развития грубоволокнистой соединительной ткани выполняют бескаркасную гепатикоеюностомию,при обнаружении после морфологического исследования в иссеченной ткани избыточного разрастания грубоволокнистой соединительной ткани со сдавлением железистых, нервных и сосудистых элементов формируют гепатикоеюноанастомоз на сменном транспеченочном дренаже.

МПК / Метки

МПК: G01N 33/48, A61M 1/00, A61M 27/00, A61B 17/00

Метки: лечения, рубцовых, способ, хирургического, желчных, протоков, стриктур

Код ссылки

<a href="http://kzpatents.com/5-ip22347-sposob-hirurgicheskogo-lecheniya-rubcovyh-striktur-zhelchnyh-protokov.html" rel="bookmark" title="База патентов Казахстана">Способ хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков</a>

Похожие патенты