Способ прогнозирования внутриутробных инфекций

(2006.01), 01 33/48 (2006.01), 61 5/0402 (2006.01), 61 5/0476 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ вероятность перинатальных отягчающих факторов риска и при наличии недоношенности, задержки внутриутробного развития, патологической желтухи, гепатоспленомегалии, тяжелого состояния ребенка при рождении с низкой оценкой по шкале Апгар, поражении ЦНС в виде гипоксическиишемической энцефалопатии (синдром угнетения),кардиореспираторной депрессии,судорожного синдрома, патологической желтухи, гепатоспленомегалии, а также внутриутробной пневмонии,менингоэнцефалита, гепатита, кардита, нефрита,геморрагического синдрома, генерализованных и локальных гнойно-септических заболеваний,кишечного синдрома, анемии, повышении в ИФА сывороточной активности нейронспецифической енолазы в 5-6 раз, фактора некроза опухолей -- в 12 раз,- интерферона - в 3 раза, лактатдегидрогеназы - в 4 раза, прогнозируют проявление генерализованной формы острого манифестного течения внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. Своевременное прогнозирование относительно благоприятных исходов внутриутробной ЦМВИ было достигнуто у 10 больных, что позволило провести эффективное лечение. Способ рассчитан на врачей педиатров и может быть использован в амбулаторных условиях для раннего выявления внутриутробной цитомегаловирусной инфекции и назначения адекватного лечения.(72) Диканбаева Сауле Алькеевна Божбанбаева Нишанкуль Сейтбековна Байгазиева Гульжан Жолдасхановна Оналбаева Баглан Жумагалиевна(73) Республиканское государственное казенное предприятие Научный Центр педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и может быть использовано для прогнозирования исходов внутриутробной цитомегаловирусной инфекции у детей в постнатальном периоде. Разработан способ прогнозирования исходов внутриутробной цитомегаловирусной инфекции,включающий клинико-лабораторные исследования сыворотки крови матерей и детей на наличие специфических антител с уточнением их авидности к возбудителям внутриутробных инфекций, а также количественное определение ДНК возбудителя этих инфекций, и при обнаружении антицитомегаловирусныхантител, наличии от 0 до 30 низкоавидных антицитомегаловирусных 22065 Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и может быть использовано для прогнозирования исходов внутриутробной цитомегаловирусной инфекции у детей в постнатальном периоде. Известен способ прогнозирования внутриутробных инфекций, включающий исследование инфицированности женщины по данным УЗИ лишь в период беременности (Коляченко Е.С. Внутриутробное инфицирование плода. Клиническое и патогенетическое обоснование принципов диагностики и прогнозирование его развития Дисс. к.м.н. Волгоградский государственный медицинский университет. -2004. - с.235) Недостатком известного способа является отсутствие прогноза исходов внутриутробного инфицирования в постнатальной жизни. Известен также способ прогнозирования внутриутробных инфекций у новорожденных путем исследования в крови беременных женщин за 1-3 дня до родов в лимфоцитах активности таких ферментов, как СДГ и -ГФДГ, и по степени активности выявляют риск инфицирования(Синчихин С.П. Способ прогнозирования состояния новорожденных Патент 2265850 31.12.2003). Недостатком известного способа является ограниченность применения лишь биохимических методов исследования без учета этиологических данных для дифференциации выявляемых внутриутробных инфекций. Известен также способ прогнозирования внутриутробных инфекций путем определения в амниотической жидкости противовоспалительных цитокинов с выявлением связи между изменениями параметров цитокинов и степенью тяжести инфекционной патологии у новорожденного. Доказана прогностическая ценность с обоснованием необходимости лечения беременных женщин (Кан Н.Е. Современные технологии в диагностике и прогнозировании внутриутробных инфекций Дисс. д.м.н.05200503452. Сборник рефератов НИР и ОКР. Сер. 8 Медицина и здравоохранение/ВНТИЦентр. - Москва, 2006. -6). Недостатком известного способа является скрининговый статус способа,без учета этиологических данных и отсутствие критериев для дифференциации выявляемых внутриутробных инфекций и тяжести клинического проявления. Наиболее близким по технической сущности является способ прогнозирования внутриутробной инфекции путем клинико-лабораторного обследования беременных женщин, включающий определение прогностических факторов риска иницированности, а также выявление в крови беременных антител к токсоплазмозным и цитомегаловирусным антигенам, и при детекции антител к токсоплазмозным и цитомегаловирусным антигенам, увеличении уровняотносительно нормы, наличииина фоне факторов риска прогнозируют внутриутробную инфекцию. (Вольф В.Е. Левкович М.А. Способ прогнозирования 2 внутриутробной инфекции Патент 206645409.10.1996). Недостатком известного способа является скрининговый статус способа, осуществляемый только у беременных женщин без учета этиологических данных и отсутствие критериев для дифференциации выявляемых внутриутробных инфекций и тяжести клинического проявления. Задачей предполагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования исходов внутриутробной инфекции у детей. Технический результат - возможность прогнозирования исходов внутриутробной цитомегаловирусной инфекции, в случае подтверждения прогноза о тяжелом течении с неблагоприятным исходом, отнесения таких детей и их матерей в группу высокого риска для проведения углубленных исследований, назначения этиотропного лечения и профилактики. Технический результат достигается путем клинико-лабораторных исследований матерей и детей в постнатальном периоде на наличие внутриутробных инфекций (цитомегаловирусной,герпес инфекций, хламидиоза, микоплазмоза,листериоза) и при наличии у матери отягощенного акушерского анамнеза (случаи мертворождений,выкидыши, бесплодие, аборты, осложненное течение беременности и родов), соматических заболеваний(хронических заболеваний дыхательных путей,пиелонефрита, анемии, отягощающих инфекционный фон и обусловливающих состояние иммунодефицита), иммунологических показателей наличия внутриутробных инфекций, их относят к группе высокого риска по реализации внутриутробной инфекции у плода, при выявлении у детей низкоавидных антицитомегаловирусных антител с индексом авидности от 0 до 30, а также специфических иммуноглобулинов класса М, генома цитомегаловируса в ПЦР крови, слюны, мочи,ликвора, а также перинатальных факторов риска в виде клинической симптоматики, свойственной острому течению цитомегаловирусной инфекции на фоне задержки внутриутробного развития,недоношенности, поражении внутренних органов и ЦНС прогнозируют генерализованную форму острого течения цитомегаловирусной инфекции с возможным неблагоприятным исходом. Способ осуществляют следующим образом. Проводят анализ данных о состоянии здоровья матерей, данных о течении родов, акушерскогинекологический анамнез, оценку перинатальных факторов риска на основании Индивидуальной карты беременной (учетной формы 111),Истории родов (учетной формы 096), Истории развития новорожденного (учетной формы 097). Проводят также общеклинические исследования,оценку неврологического статуса, физическое развитие детей по возрастным стандартам. Психомоторное развитие ребенка оценивают по шкале Л.Т. Журба (1997), опросник родителей проводят согласно казахской версии КИД-шкалы 22065 антропометрических измерений по 4 параметрам рост ребенка, масса тела, окружность головы и грудной клетки, результаты оценивают по центильным таблицам. В комплекс обследования включают и другие методы исследования общий и биохимический анализы крови с определением общего билирубина и его фракций, трансаминаз,тимоловой пробы, щелочной фосфатазы, уровня электролитов, кардиомаркеров - лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и изоферменты ЛДГ, общий анализ мочи, исследование нейроспецифической енолазы,провоспалительного цитокина - фактора некроза опухолей и интерферона в сыворотке крови. С целью диагностики структурных изменений мозга и внутренних органов (печени, желчного пузыря,поджелудочной железы, селезенки, почек) используют сонографические исследования головного мозга и УЗИ внутренних органов. С целью определения тяжести поражения центральной нервной системы исследуют концентрацию нейронспецифической енолазы в сыворотке крови. Ультразвуковое исследование проводят на приборе- 750 с частотой колебаний датчика 5 и 7,5 МГЦ. Электрокардиографию проводят по показаниям на аппарате Аксион ЭКГ 1 в 12 отведениях (- - стандартные, ,- усиленные отведения, 1-6 - грудные отведения). При судорожном синдроме, для функциональной оценки состояния головного мозга, проводят электроэнцефалографию и определяют вызванные потенциалы. Регистрацию ЭЭГ проводят как в состоянии сна, так и в состоянии бодрствования. Эхокардиографию проводят по показаниям для определения размеров полостей сердца,сократительной способности миокарда, дефектов перегородок, сосудов, толщины стенки миокарда. Рентгеногафию органов грудной клетки также осуществляют по показаниям с целью определения состояния органов дыхания и размеров сердца. Показанием для обследования детей методом ИФА с определением,А, авидныхантител, ПЦР на внутриутробные инфекции(цитомегаловирусная инфекция, герпес, хламидиоз,микоплазмоз, листериоз) являются анамнестические данные отягощенный акушерский анамнез (ОАА) у их матерей (случаи мертворождений, выкидыши,бесплодие,аборты,осложненное течение беременности и родов), соматические заболевания у матери - хронические заболевания верхних дыхательных путей, хронический пиелонефрит, анемия,отягощающих инфекционный фон и обусловливающих состояние иммунодефицита. Во время текущей беременности у матерей клинически выявляют хроническую фетоплацентарную недостаточность, угрозу невынашивания, синдром задержки развития плода, обострение хронических инфекций,острые респираторные инфекции, гипертермию. Одновременно выявляют возможные патологические состояния ребенка при рождении в виде низкой оценки по шкале Апгар, недоношенности различной степени, признаков задержки внутриутробного развития (ЗВУР), синдрома дыхательных расстройств, симптомов поражения ЦНС в виде церебральной ишемии,а также внутрижелудочковых кровоизлияний, патологической желтухи, гепатоспленомегалии, пороков развития ЦНС, желчевыводящих путей, сердца и почек. При наличии сочетания соматической патологии у матери (преимущественно инфекционного характера) с перинатальными факторами риска,чаще всего ОАА,наличии хронического пиелонефрита с его обострением в период беременности, острой респираторной инфекции или гриппоподобного заболевания с повышением температуры, а также состояний, приводящих к нарушению развития плода - хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода,с диагностированной задержкой внутриутробного развития по данным УЗИ и с учетом данных иммуноферментного анализа у материналичии специфических иммуноглобулинов класса , таких матерей относят к группе высокого риска по реализации внутриутробной инфекции у плода. Иммуноферментный анализ (ИФА) выполняют с помощью тест-систем, изготовленных НПФ ДНКтехнология, ЗАО Им Ди. Серологический метод основан на определении специфического иммунного ответа макроорганизма на внедрение возбудителя, с обнаружением специфических,антител. Повторное серологическое обследование проводят с целью выявления элиминации или нарастания титраантител. С целью дифференцирования антицитомегаловирусных материнскихантител у новорожденных проводят ИФА с определением авидныхантител на тест-системах ЗАО Им Ди. Для выявления генома цитомегаловируса в моче, слюне, крови, ликворе проводят полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на тест-системах Ампли Сенс , 380. При наличии пренатальных и интранатальных факторов риска, в том числе отягощенного акушерского анамнеза, преэклампсии, экстренных оперативных родов, недоношенности, задержки внутриутробного развития, тяжелого состояния ребенка при рождении с низкой оценкой по шкале Апгар на 5 минуте, поражении ЦНС в виде гипоксически-ишемической энцефалопатии (синдром угнетения),кардиореспираторной депрессии,судорожного синдрома, патологической желтухи,гепатоспленомегалии, а также внутриутробной пневмонии, менингоэнцефалита, гепатита, кардита,нефрита,тромбогеморрагического синдрома,генерализованных и локальных гнойно-септических заболеваний, кишечного синдрома, анемии, обнаружении антицитомегаловирусных антител класса М,низкоавидных антицитомегаловирусныхантител с индексом авидности от 0 до 30, детекции генома цитомегаловируса в крови, ликворе, слюне, моче, в ИФА повышении сывороточной активности нейронспецифической енолазы в 5-6 раз, фактора некроза опухолей- в 12 раз, -интерферона в 3 р,лактатдегидрогеназы в 4 р. прогнозируют генерализованную форму острого течения внутриутробной цитомегаловирусной инфекции с возможным неблагоприятным исходом. 3 22065 Примеры осуществления способа Пример 1. Ребенок Р., история болезни 1020 ,родился в родильном доме 1 г. Алматы от женщины 23 лет, от первой беременности, первых родов. Беременность носила отягощенный характер в первой половине - ранний токсикоз, в 5-6 недель ОРВИ, в 19-20 недель - анемия первой степени, на 20-21 неделе - угроза невынашивания, хроническая фетоплацентарная недостаточность,задержка внутриутробного развития (по данным УЗИ), в 26-27 недель - вновь угроза прерывания беременности,анемия умеренной степени, дрожжевой кольпит. Преждевременные роды в сроки 34-35 недель в чисто ягодичном предлежании, во время которых отмечалось раннее излитие околоплодных вод, воды светлые, в умеренном количестве, безводный период - 6,5 часов. Женщина на инфекции не обследована, но относится к группе риска. Ребенок обследован по предлагаемому способу. При этом установлено наличие тяжелого состояния при рождении, внутриутробной пневмонии, кардита на фоне задержки внутриутробного развития,гипоксически-ишемической энцефалопатии в виде синдрома угнетения, судорожного синдрома,менингоэнцефалита, тромбогеморрагического синдрома, нарастающей анемии в гемограмме, тромбоцитопении, низкоавидных антицитомегаловирусныхантител, ДНК ЦМВИ в моче, слюне, крови, в ИФА повышении сывороточной активности нейроспецифической енолазы в 5-6 раз, фактора некроза опухолей- - в 12 раз, - интерферона - в 3 раза, лактатдегидрогеназы - в 4 раза, явления отека головного мозга на УЗИ, двухсторонней пневмонии на рентгенографии органов грудной клетки. На основании полученных данных обосновано острое течение генерализованной формы внутриутробной цитомегаловирусной инфекции с неблагоприятным исходом в постнатальном периоде. Несмотря на проводимую инфузионную терапию, оксигенотерапию, куросурф эндотрахеально, антибактериальную терапию (роцефинэдицин), противовирусную терапию - ацикловир из расчета 30 мг/кг внутривенно капельно, гемостатическую терапию - в динамике состояние ребенка прогрессивно ухудшалось. Учитывая нарастание неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения, глазной симптоматики,наличия судорог клонико-тонического характера,прогрессирующего снижения показателей красной крови проведена люмбальная пункция с лечебно диагностической целью. При микроскопии спинномозговой жидкости обнаружено цитоз 2,4-6 клеток, лейкоциты единичные, белок 0,066,эритроциты 12-18 в поле зрения, жидкость ксантохромного цвета. Ребенок в течение 5 часов находился на искусственной вентиляции легких, на фоне проводимой интенсивной терапии произошла остановка сердечной деятельности,меры реанимации без эффекта. Пример 2. Ребенок, М, история болезни 7413,поступил на стационарное лечение в отделение инфекции новорожденных ДГИКБ в 20-и дневном возрасте с жалобами на отсутствие прибавки в массе 4 тела, беспричинный подъем температуры до субфебрильных цифр в течение 2-х недель. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, первых родов. Матери 39 лет. Страдает хронической герпетической инфекцией, а также урогенитальными заболеваниями в виде хронического кольпита, псевдоэрозии шейки матки. Из соматических заболеваний диагностирован хронический холецистит. В первом триместре беременности (в 4 нед.) отмечалась острая респираторная вирусная инфекция с повышением температуры тела до субфебрильных цифр, в 28 недель выявлена анемия первой степени. На УЗИ в третьем триместре гестации констатированы поперечное положение плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, многоводие. Преждевременное излитие околоплодных вод явилось причиной преждевременных оперативных родов, которые наступили в сроке 33-34 недель на фоне острой гипоксии плода(шкала Апгар на 5-й минуте составила 5/6 баллов). Вес при рождении 1960 гр. Ребенок обследован по предлагаемому способу. При этом установлено наличие тяжелого состояния при рождении, асфиксии в родах, синдрома дыхательных расстройств на фоне задержки внутриутробного развития, недоношенности первой степени, гипоксически-ишемической энцефалопатии в виде синдрома угнетения, прогрессирующей гидроцефалии, постгипоксической кардиопатии,анемии первой степени в гемограмме, низкоавидных антицитомегаловирусныхантител с индексом авидности 10, ДНК ЦМВИ в моче, слюне, крови, в ИФА повышении сывороточной активности нейроспецифической енолазы в 5-6 раз, фактора некроза опухолей- - в 12 раз, - интерферона - в 3 раза, лактатдегидрогеназы - в 4 раза,КФК в 6 раз, двухсторонней пневмонии на фоне ателектазов на рентгенографии органов грудной клетки,внутрижелудочковых кровоизлияний второй степени на нейросонографии, перивентрикулярной лейкомаляции, грубого атрофического процесса в головном мозге с риском развития кистозной трансформации по данным компьютерной томографии. На основании полученных данных обоснована генерализованная форма острого течения внутриутробной цитомегаловирусной инфекции с неблагоприятным исходом в постнатальном периоде. Проведена этиотропная специфическая терапия цитотектом в разовой дозе 2 мл/кг. массы тела в виде внутривенных капельных медленных инфузий(со скоростью не более 20 капель / мин- 1 мл/мин) каждые 2 дня 6. Терапия ЦМВИ продолжена препаратом патогенетического воздействия вифероном-1 (150 тыс. ЕД) по схеме по 1 суппозиторию 2 раза в день (утром и вечером) ежедневно в течение 10 дней, затем через день 3 раза в неделю 2 раза в день 3 месяца. После проведенной терапии в контрольном ИФА регистрировались высокоавидные антитела, титр антицитомегаловирусныхантител в динамике имел тенденцию к снижению до превышения в 2 22065 раза уровня оптической плотности критической величины. ПЦР крови, мочи - ДНК ЦМВ не обнаружена, ампликоны вируса детектированы лишь в слюне. Показатели нейроненолазы снизились и не превышали более 2-х раз уровня контроля,сывороточная активность фактора некроза опухолей, интерферона, МВ КФК, лактатдегтдрогеназы приблизилась до значений контрольной группы. Состояние ребенка улучшилось, купирован субфебрилитет, уменьшились проявления гидроцефалии. Стал прибавлять в весе. На нейросонографии сократились размеры желудочков. При осмотре в 12 месяцев психомоторное и физическое развитие в норме, повысился уровень гемоглобина до нормы,остальные показатели крови без изменений. Функциональное состояние внутренних органов без патологии. Резистентность высокая, простудными и инфекционными заболеваниями практически не болеет. Своевременное прогнозирование относительно благоприятных исходов внутриутробной ЦМВИ было проведено у 10 больных, что позволило провести эффективное лечение. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ прогнозирования внутриутробных инфекций, включающий клинико-лабораторные исследования крови на наличие внутриутробных инфекций на фоне перинатальных отягчающих факторов, отличающийся тем, что у матерей и их новорожденных детей исследуют сыворотку крови на наличие специфических антител с уточнением их авидности и проводят количественное определение ДНК возбудителя, выясняют характер клинических проявлений внутриутробных инфекций у новорожденных, и при обнаружении в сыворотке крови присутствия специфическихантител,наличия от 0 до 30 низкоавидных антицитомегаловирусныхантител и ДНК цитомегаловируса в моче, крови, ликворе, слюне на фоне недоношенности,задержки внутриутробного развития,патологической желтухи, гепатоспленомегалии,тяжелого состояния ребенка при рождении с низкой оценкой по шкале Апгар на пятой минуте,поражении ЦНС в виде гипоксически-ишемической энцефалопатии (синдром угнетения), кардиореспираторной депрессии, судорожного синдрома,патологической желтухи, гепатоспленомегалии, а также внутриутробной пневмонии, менингоэнцефалита, гепатита, кардита, нефрита, тромбогеморрагического синдрома, генерализованных и локальных гнойно-септических заболеваний,кишечного синдрома, анемии, повышении в ИФА сывороточной активности нейронспецифической енолазы в 5-6 раз, фактора некроза опухолей- - в 12 раз, -интерферона - в 3 раза, лактатдегидрогеназы в 4 раза, прогнозируют у детей проявление генерализованной формы острого манифестного течения внутриутробной цитомегаловирусной инфекции и рекомендуют адекватное лечение.